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サイトで、紙で、簡単チェック!お医者さん相談シート

あなたのその症状、「胸やけ」「呑酸」ではありませんか？

1つでもチェックが付いた方は、このシートを持ってお医者さんに相談しましょう。

逆流性食道炎は、おくすりによる治療によって症状がよくなる場合があります。
早めにお医者さんにご相談ください。


1 今日からさかのぼって過去1週間に、あなたが以下の症状、状態を何日感じたか、お医者さんに伝えてください。
「胸やけ」の症状がある
「呑酸」の症状がある
「胸やけ」や「呑酸」のために、よく眠れなかった
「胸やけ」や「呑酸」のために、お医者さんから指示された以外の薬（市販の胃薬等）を服用した

2 以下のような症状がある場合も逆流性食道炎の疑いがあります。このような症状がある方も、お医者さんにお伝えください。

当てはまる項目にチェックを入れてください。

Jones R, et al. Aliment Pharmacol Ther 30: 1030-1038, 2009

2 以下のような症状がある場合も逆流性食道炎の疑いがあります。このような症状がある方も、お医者さんにお伝えください。
　

受診の際にはこのシートをお医者さんに見せて、前回の受診以降のあなたの症状、状態などの説明に役立ててください。

未記入のお医者さん相談シートもダウンロードができます。

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